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脱氢表雄酮在生育治疗上有益处吗?

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发布时间:2012年09月11日 点击数: 字体:

  “雄激素,尤其是脱氢表雄酮(DHEA)对于卵巢储备低的患者促排卵时可伴随使用”,但仅凭有限的一些数据并不能作为循证治疗的依据。
  脱氢表雄酮最近被用于对促性腺激素低反应的妇女及年纪较大寻求辅助生殖治疗的女性。虽然在生物学上貌似可信,但最近的证据仍不足以证明它的有效性。
  DHEA由肾上腺分泌,目前已被广泛用于卵巢低反应者提高卵巢反应。但是,最近一些研究对其有效性提出质疑。因此,我们总结归纳有关DHEA补充治疗的证据,讨论DHEA补充治疗是否有循证治疗的依据。
  DHEA是内生性的肾上腺类固醇激素,目前作为非处方药在市场上销售,作为保健品被广泛用于抗衰老和提高性功能。市场上可买到的DHEA产品从山药中提取而得,其纯度和效能不一,可为标示量的0-150%。DHEA有可致男性化的副作用且是不可逆的,也可致代谢紊乱和神经失调等。
文献回顾:
  有关DHEA治疗不孕症的第一篇文献是一个自身对照试验。5例既往卵巢低反应妇女(尽管行强有力的卵巢刺激但仅获少于2个成熟卵泡,E2高峰低于500pg/ml),用DHEA治疗后E2升至939.8�418.9pg/ml(治疗前266.3�69.4pg/ml,P=0.02)、卵泡数增加(2.2比1)。但该篇文献由于使用促性腺激素类型和剂量的偏差等方法学上的错误受到质疑。
  5年以后,Barad和Gleicher提供了一个罕见的病例。一位42.7岁的妇女自行服用DHEA,在11个月内经历了9个IVF周期,获得66个胚胎。她的第一个IVF周期的E2高峰是1211pmol/l,但在第8个IVF周期E2高峰上升至18000pmol/l。然后,作者又出版了另一篇文献。25例既往IVF周期中卵母细胞少于4个且低质量胚胎的患者,予补充DHEA后,卵泡数、移植率、高质量胚胎均增加。
  然后,又出现其他的文献报道:89例卵巢储备功能下降的患者使用DHEA与101例对照组比较,DHEA治疗后妊娠率增加、且流产率降低。
来自希腊的报道:5例FSH处于围绝经期水平的妇女予DHEA治疗45-189天后获得妊娠。
  土耳其的一个自身对照试验显示:19例卵巢低反应患者予DHEA治疗后IVF结局改善。给予90-180天的DHEA补充治疗后,获卵数、高质量胚胎和妊娠率均增加。在这篇文献中,对于“卵巢储备功能下降”的定义是:在周期的第6天E2<130pg/ml、在注射HCG时E2<450pg/ml或卵泡数小于4个而取消周期的。但文献中使用DHEA前平均高峰E2水平报道为875pg/ml,却高于纳入标准。
  最近,Gleicher等进行的一个前瞻性自身对照研究证明卵巢储备功能下降的妇女予DHEA治疗后抗苗勒管激素(AMH)水平增加,且与使用时间成正比,且在年轻妇女中更明显。予DHEA治疗后AMH水平升高的妇女更容易妊娠。
  另一项回顾性研究:22例使用DHEA的妇女与44例年龄匹配的妇女比较,使用DHEA组非整倍体胚胎的发生率下降。然而,需要指出的是:在该文献中,诊断为卵巢储备不良的妇女使用DHEA后产生的平均卵泡数为9.6个,而对照组为11.7个,且未给出非整倍体率、未确诊的胚胎率、FISH的误差、分裂球活检数、整个胚胎分析的FISH确认结果。
  唯一的一项随机对照试验由Wiser发表。33例年龄小于42岁的女性,既往因卵巢低反应取消周期,胚胎质量差、卵母细胞少于5个,随机接受75mgDHEA治疗或未行治疗,持续时间平均为13.5周,后行促排卵,方案同前。两组原始资料无显著差异(E2峰,获卵数、胚胎质量)。DHEA组17例患者26个治疗周期,7例妊娠(妊娠率26.9%),6例活产(活产率23.1%);对照组16例患者3例妊娠(妊娠率12%),1例活产(活产率4%)。两组活产率有显著差异(P=0.05)。但是,该研究预先未设定样本量大小,只是当样本量达到两组出现差异时终止。且该研究既不是双盲而且无安慰剂对照。
  最近的4项研究证实卵巢低反应者予雄激素(睾酮和DHEA)补充治疗能提高继续妊娠率和活产率。然而,雄激素采用不同的剂量和持续时间,且有不同的适应症。作者均强调为小样本研究,需要更佳设计的随机对照试验来证实。
  我们对801例至少使用促性腺激素300IU促排卵,但在第一个治疗周期获卵数≤4个的患者进行回顾性分析。37.1%的患者第二个周期获卵数>4个,平均获卵数从2.6�1.1增加至3.8�1.9,493例促排卵方案未改变(获卵数从2.6�1.9增加至3.9�1.9),398例促排卵发生了改变(获卵数从2.5�1.1增加至3.7�1.9)。这些数据表明光凭一个治疗周期的获卵数不能作为定义卵巢低反应的标准。使用获卵数的病例对照研究作为评价治疗的有效性、经验治疗的依据也应慎重。
DHEA作用机制:
  可能是DHEA对老化的卵巢具有直接“回春”作用,可以增加卵泡池中窦前卵泡的数量,减少募集卵泡的凋亡,减少减数分裂中的不分离事件。Gleicher等认为DHEA能改善卵巢环境,获得更好的卵母细胞和胚胎质量,从而提高妊娠率和降低流产率。但是,目前仍不能从动物或人体模型的分子、细胞或组织学水平证实这种作用。
结论:
  不可否认在患者尤其是卵巢低反应者中进行随机对照试验是困难的。然而,既不能因为获得I级证据的困难,也不能因为没有伤害的理由就可以推荐使用非处方药。在给患者建议时,应给予最好的可得到的证据。应告知患者对于卵巢刺激低反应者使用DHEA没有优于其他治疗或不治疗。临床医生应抵抗住未证明有效的药物的诱惑,不予提供这种处方或建议。虽然文献所报告的优点值得考虑,但离“令人信服”还有一段距离。在有良好设计的大样本的研究能证实DHEA能提高卵巢反应或储备前,DHEA的使用最好只被认为是试验性的。

收藏 打印文章 作者:Urman B, Yakin K. 译者:卢希平 来源:Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):132-5.
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